Patient Intake Form - SCSR Therapy

Patient Information/Información del Paciente
Location I will visit*
Today's Date/Fecha de hoy
MM slash DD slash YYYY
Referring Physician/Médico referente
First Last
Patient Name/Nombre del Paciente
First Last
Patient Date of Birth/Fecha de Nacimiento del Paciente
MM slash DD slash YYYY
Patient Age/Edad del Paciente
Patient Address/Dirección del Paciente
Street Address Address Line 2 City State ZIP Code
Patient Phone/Teléfono del Paciente
Patient Email/Email del Paciente
Social Security #/# De Seguro Social
Patient Gender/Sexo del Paciente
Employer Information/Informacion del Empleador
Employer/Empleador
Date of Injury/Fecha de la Lesion
MM slash DD slash YYYY

*Leave blank if not applicable! (¡Dejar en blanco si no es aplicable!)
Employer Address/Dirección del Empleador
Street Address Address Line 2 City State ZIP Code
What is your occupation?/¿Cuál es tu ocupación?
Are you presently employed?/¿Estás actualmente empleado?
Attorney Information/Información del Abogado
*Leave blank if not applicable! (¡Dejar en blanco si no es aplicable!)
Attorney Name/Nombre del Abogado
First Last
Attorney Address/Dirección del Abogado
Street Address Address Line 2 City State ZIP Code
Attorney Phone/Teléfono del Abogado
Insurance Information/Información del Seguro
Insurance Carrier/Aseguradora
Claim Number or Policy/Número de reclamo o Póliza
Name on Policy/Nombre en la Póliza

Póliza de seguros
Adjuster/Ajustador
First Last
Adjuster Phone/Teléfono del Ajustador
Emergency Notification/Notificación de Emergencia
Emergency Contact/Contacto de Emergencia
First Last
Emergency Phone/Teléfono de Emergencia
Relationship/Relación
MEDICAL HISTORY/HISTORIAL MÉDICO
Have you or any of you immediate family members ever been diagnosed with a medical condition or disease on the following: (¿Alguna vez, usted o alguno de ustedes, miembros de su familia inmediata han sido diagnosticados con una afección médica o enfermedad en lo siguiente:)
Heart/Corazón
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Diabetes/Diabetes
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Lung/Pulmón
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Anemia/Anemia
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Kidney/Riñón
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Seizures/Convulsiones
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Pacemaker/Marcapasos
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
High Blood Pressure/Hipertensión
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Gastro-Intestinal/Gastrointestinal
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Metal Implants/Implantes Metálicos
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Cancer/Cáncer
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Infection/Infección
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Smoking/De fumar
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Leg/Ankle Swelling/Hinchazón de piernas / tobillos
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Currently Pregnant/Actualmente Embarazada
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Bladder/Vejiga
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Osteoporosis/Osteoporosis
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Dizzy Spells/Mareos
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Immune Deficiency Disease/Enfermedad de Inmunodeficiencia
- Myself/Yo mismo
- Family Member/Miembro de la familia
Other issue not listed above/Otro problema no mencionado anteriormente
Please list any medication that you are currently taking or have recently used for any of the above medical conditions./Enumere cualquier medicamento que esté tomando actualmente o que haya usado recientemente para alguna de las afecciones médicas anteriores.
Please list any known allergies/Enumere cualquier alergia conocida.
HISTORY OF CURRENT INJURY/HISTORIA DE LESIONES ACTUALES
How did the injury occur?/¿Cómo ocurrió la lesión?
Where have you received any previous treatment for this injury?/¿Dónde recibió tratamiento previo para esta lesión?
Number of visits and body parts treated?/¿Número de visitas y partes del cuerpo tratadas?
Are you taking pain medications? Please list them/¿Estás tomando medicamentos para el dolor? Por favor enumerelos
Describe your symptoms:/Describa sus síntomas:
When did your symptoms start?/¿Cuándo comenzaron tus síntomas?
How did your symptoms begin?/¿Cómo comenzaron tus síntomas?
How often do you experience your symptoms?/¿Con qué frecuencia experimenta sus síntomas?
- Constantly/Constantemente
- Frequently/Frecuentemente
- Occasionally/De vez en cuando
- Intermittently/Intermitentemente
What describes the nature of your symptoms?/¿Qué describe la naturaleza de sus síntomas?
- Sharp/Agudo
- Shooting/Disparo
- Dull Ache/Dolor sordo
- Burning/Ardiente
- Numb/Entumecido
- Tingling/Hormigueo
Are your symptoms getting/¿Sus síntomas están empezando?
- Worse/Peor
- Better/Mejor
- Not Changing/No Cambia
On a scale below, choose your pain level today:/En una escala a continuación, elija su nivel de dolor hoy:
- O
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
Aggravating Factors?/¿Factores agravantes?
Relieving Factors?/Factores de alivio?
Have you had this problem before the injury?/¿Has tenido este problema antes de la lesión?
How much has pain interfered with your normal work (including both work outside the home and housework)?/¿Cuánto ha interferido el dolor con su trabajo normal (incluido el trabajo fuera del hogar y las tareas domésticas)?
How much of the time has your condition interfered with your social activities?/¿Cuánto tiempo ha interferido su condición con sus actividades sociales?
Please give the name and date of the surgeries you have had as a result of your injury/Indique el nombre y la fecha de las cirugías que ha tenido como resultado de su lesión.
Notice/Noticias:
PERSONAL INJURY ONLY/SOLO PARA LESIONES PERSONALES

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1809 E. Dyer Rd. #313
Santa Ana CA 92705

Fax (949) 975-0070

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