Menu Therapy Options Land Physical Therapy Aquatic Physical Therapy AcupunctureLocationsTestimonialsForms/FormasContact Us Coronavirus Update Make an Appointment Menu Therapy Options Land Physical Therapy Aquatic Physical Therapy AcupunctureLocationsTestimonialsForms/FormasContact Us Coronavirus Update Patient Information/Información del PacienteLocation I will visit*Choose one...Baldwin ParkBurbankCosta MesaDowneyGardenaLong BeachLos AngelesRiversideSanta AnaSanta Fe SpringsUplandWest CovinaWhittierToday's Date/Fecha de hoy Date Format: MM slash DD slash YYYY Referring Physician/Médico referente First Last Patient Name/Nombre del Paciente First Last Patient Date of Birth/Fecha de Nacimiento del Paciente Date Format: MM slash DD slash YYYY Patient Age/Edad del PacientePatient Address/Dirección del Paciente Street Address Address Line 2 City AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP Code Patient Phone/Teléfono del PacientePatient Email/Email del Paciente Social Security #/# De Seguro SocialPatient Gender/Sexo del PacienteEmployer Information/Informacion del EmpleadorEmployer/EmpleadorDate of Injury/Fecha de la Lesion Date Format: MM slash DD slash YYYY *Leave blank if not applicable! (¡Dejar en blanco si no es aplicable!)Employer Address/Dirección del Empleador Street Address Address Line 2 City AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP Code What is your occupation?/¿Cuál es tu ocupación?Are you presently employed?/¿Estás actualmente empleado?Attorney Information/Información del Abogado*Leave blank if not applicable! (¡Dejar en blanco si no es aplicable!)Attorney Name/Nombre del Abogado First Last Attorney Address/Dirección del Abogado Street Address Address Line 2 City AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP Code Attorney Phone/Teléfono del AbogadoInsurance Information/Información del SeguroInsurance Carrier/AseguradoraClaim Number or Policy/Número de reclamo o PólizaName on Policy/Nombre en la PólizaPóliza de segurosAdjuster/Ajustador First Last Adjuster Phone/Teléfono del AjustadorEmergency Notification/Notificación de EmergenciaEmergency Contact/Contacto de Emergencia First Last Emergency Phone/Teléfono de EmergenciaRelationship/RelaciónMEDICAL HISTORY/HISTORIAL MÉDICOHave you or any of you immediate family members ever been diagnosed with a medical condition or disease on the following: (¿Alguna vez, usted o alguno de ustedes, miembros de su familia inmediata han sido diagnosticados con una afección médica o enfermedad en lo siguiente:)Heart/Corazón Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Diabetes/Diabetes Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Lung/Pulmón Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Anemia/Anemia Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Kidney/Riñón Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Seizures/Convulsiones Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Pacemaker/Marcapasos Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia High Blood Pressure/Hipertensión Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Gastro-Intestinal/Gastrointestinal Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Metal Implants/Implantes Metálicos Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Cancer/Cáncer Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Infection/Infección Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Smoking/De fumar Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Leg/Ankle Swelling/Hinchazón de piernas / tobillos Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Currently Pregnant/Actualmente Embarazada Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Bladder/Vejiga Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Osteoporosis/Osteoporosis Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Dizzy Spells/Mareos Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Immune Deficiency Disease/Enfermedad de Inmunodeficiencia Myself/Yo mismo Family Member/Miembro de la familia Other issue not listed above/Otro problema no mencionado anteriormentePlease list any medication that you are currently taking or have recently used for any of the above medical conditions./Enumere cualquier medicamento que esté tomando actualmente o que haya usado recientemente para alguna de las afecciones médicas anteriores.Please list any known allergies/Enumere cualquier alergia conocida.HISTORY OF CURRENT INJURY/HISTORIA DE LESIONES ACTUALESHow did the injury occur?/¿Cómo ocurrió la lesión?Where have you received any previous treatment for this injury?/¿Dónde recibió tratamiento previo para esta lesión?Number of visits and body parts treated?/¿Número de visitas y partes del cuerpo tratadas?Are you taking pain medications? Please list them/¿Estás tomando medicamentos para el dolor? Por favor enumerelosDescribe your symptoms:/Describa sus síntomas:When did your symptoms start?/¿Cuándo comenzaron tus síntomas?How did your symptoms begin?/¿Cómo comenzaron tus síntomas?How often do you experience your symptoms?/¿Con qué frecuencia experimenta sus síntomas? Constantly/Constantemente Frequently/Frecuentemente Occasionally/De vez en cuando Intermittently/Intermitentemente What describes the nature of your symptoms?/¿Qué describe la naturaleza de sus síntomas? Sharp/Agudo Shooting/Disparo Dull Ache/Dolor sordo Burning/Ardiente Numb/Entumecido Tingling/Hormigueo Are your symptoms getting/¿Sus síntomas están empezando? Worse/Peor Better/Mejor Not Changing/No Cambia On a scale below, choose your pain level today:/En una escala a continuación, elija su nivel de dolor hoy:O12345678910Aggravating Factors?/¿Factores agravantes?Relieving Factors?/Factores de alivio?Have you had this problem before the injury?/¿Has tenido este problema antes de la lesión?How much has pain interfered with your normal work (including both work outside the home and housework)?/¿Cuánto ha interferido el dolor con su trabajo normal (incluido el trabajo fuera del hogar y las tareas domésticas)?How much of the time has your condition interfered with your social activities?/¿Cuánto tiempo ha interferido su condición con sus actividades sociales?Please give the name and date of the surgeries you have had as a result of your injury/Indique el nombre y la fecha de las cirugías que ha tenido como resultado de su lesión.Notice/Noticias:PERSONAL INJURY ONLY/SOLO PARA LESIONES PERSONALES MAIN OFFICE 1809 E. Dyer Rd. #313 Santa Ana CA 92705 Fax (949) 975-0070 No Referral Needed Make an Appointment MAIN OFFICE 1809 E. Dyer Rd. #313 Santa Ana CA 92705