SCSR Patient Financial Responsibility Waiver - Medicare Patients

  • I understand, acknowledge and agree that I am financially responsible for my deductible, coinsurance and any amount exceeding what my insurance company pays except where exempt by contractual agreement. I further understand that I am responsible for complying with any requirements that my insurance carrier my have regarding referrals, prior approvals, preauthorizations and second opinions.

    I have read the above waiver, authorization and acknowledgement and/or it has been fully explained to me, and I certify that I understand its contents and that I am competent to execute it or that I am authorized to execute it on the patient’s behalf.


    Entiendo, reconozco y acepto que soy financieramente responsable de mi deducible, coseguro y cualquier monto que exceda lo que paga mi compañía de seguros, excepto cuando esté exento por acuerdo contractual. Además, entiendo que soy responsable de cumplir con los requisitos que tenga mi compañía de seguros con respecto a referencias, aprobaciones previas, autorizaciones previas y segundas opiniones.

    He leído la renuncia, la autorización y el reconocimiento anteriores y / o se me ha explicado por completo, y certifico que entiendo su contenido y que soy competente para ejecutarlo o que estoy autorizado para ejecutarlo en nombre del paciente.

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY

MAIN OFFICE

1809 E. Dyer Rd. #313
Santa Ana CA 92705

Fax (949) 975-0070

Logo

No Referral Needed

MAIN OFFICE

1809 E. Dyer Rd. #313
Santa Ana CA 92705