LYG Patient Intake

  • Patient Information/Información del Paciente

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Employer Information/Informacion del Empleador

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
    *Leave blank if not applicable! (¡Dejar en blanco si no es aplicable!)
  • Attorney Information/Información del Abogado

    *Leave blank if not applicable! (¡Dejar en blanco si no es aplicable!)
  • Insurance Information/Información del Seguro

  • Póliza de seguros
  • Emergency Notification/Notificación de Emergencia

  • MEDICAL HISTORY/HISTORIAL MÉDICO

    Have you or any of you immediate family members ever been diagnosed with a medical condition or disease on the following: (¿Alguna vez, usted o alguno de ustedes, miembros de su familia inmediata han sido diagnosticados con una afección médica o enfermedad en lo siguiente:)
  • HISTORY OF CURRENT INJURY/HISTORIA DE LESIONES ACTUALES

  • Authorization to Pay Physician

    I hereby authorize my Insurance Benefits to pay directly to the Physician and I am financially responsible for services. I also authorize the Physician to release my information to process this claim.

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY

MAIN OFFICE

1809 E. Dyer Rd. #313
Santa Ana CA 92705

Fax (949) 975-0070

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