LYG Personal Injury Lien - Patient

  • PERSONAL INJURY ONLY/SOLO LESIONES PERSONALES

    Provider/Proveedor: LYG/Dragon Eye
    1809 E. Dyer Road. Suite 313, Santa Ana, CA 92705
    Phone (949) 975-1900 • Fax (949) 975-0070 • Referrals@scsrtherapy.net
  • Procedure/Procedimiento: Acupuncture/Acupuntura

  • I do hereby authorize LYG, A Medical Corporation to furnish you a full report of the Initial Evaluation, Re-Evaluation, Progress Notes and Treatment Documentation of myself in regard to the accident in which I was involved.

    I agree to direct my attorney to pay my acupuncture service bill in full for services rendered to me. I agree that if my case does not prevail in favor I am financially responsible to pay my acupuncture provider bills before releasing monies directly to me as compensation for pain and suffering.

    I agree that if my health insurance company does not pay my doctor or acupuncture provider, or if the payment is partial, the settlement from my case will be utilized to pay my acupuncture service bill.

    I give this lien on my case to my acupuncture provider against the proceeds of my settlement, judgement or verdict. I am directly responsible, however, for my bill if my attorney does not protect my acupuncture provider’s interest with this lien.


    Por la presente autorizo ​​a LYG, A Medical Corporation a proporcionarle un informe completo de la Inicial Evaluación, reevaluación, notas de progreso y documentación de tratamiento de mí mismo con respecto al accidente en el que estuve involucrado.

    Estoy de acuerdo en ordenarle a mi abogado que pague la factura del servicio de acupuntura en su totalidad por los servicios prestados. Estoy de acuerdo en que si mi caso no prevalece a favor, soy financieramente responsable de pagar las facturas de mi proveedor de acupuntura antes de entregarme dinero directamente como compensación por el dolor y el sufrimiento.

    Estoy de acuerdo en que si mi compañía de seguro médico no paga a mi médico o proveedor de acupuntura, o si el pago es parcial, la liquidación de mi caso se utilizará para pagar la factura del servicio de acupuntura.

    Doy este gravamen sobre mi caso a mi proveedor de acupuntura contra el producto de mi acuerdo, sentencia o veredicto. Sin embargo, soy directamente responsable de mi factura si mi abogado no protege los intereses de mi proveedor de acupuntura con este gravamen.

  • Patient's Signature

MAIN OFFICE

1809 E. Dyer Rd. #313
Santa Ana CA 92705

Fax (949) 975-0070

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