LYG ADMISSION AND MEDICAL SERVICES AGREEMENT

  • I, (patient named below), being over 18 years of age (or legal representative if patient is minor), voluntarily consent to be treated with acupuncture, administered by a licensed acupuncturist, in the state of California.

    I understand that acupuncture is performed by the insertion of needles through the skin, or by the application of heat to the skin, or by both, at certain points on or near the surface of the body in an attempt to treat bodily dysfunctions or diseases, to modify or prevent the perception of pain, and to make normal the body’s physiological functions. The procedure has been fully explained to me.

    I have made aware that certain adverse side effects may result. These could include, but are not limited to, some local bruising, minor bleeding, fainting, temporary pain or discomfort, and possible temporary aggravation of symptoms existing prior to acupuncture treatment.

    I also understand that I am free to stop acupuncture treatments at any time.


    Yo, (nombre del paciente a continuación), mayor de 18 años (o representante legal si el paciente es menor), doy mi consentimiento voluntario para ser tratado con acupuntura, administrado por un acupunturista con licencia, en el estado de California.

    Entiendo que la acupuntura se realiza mediante la inserción de agujas a través de la piel, o mediante la aplicación de calor a la piel, o por ambos, en ciertos puntos sobre o cerca de la superficie del cuerpo en un intento de tratar el cuerpo disfunciones o enfermedades, para modificar o prevenir la percepción del dolor, y para normalizar el cuerpo funciones fisiológicas El procedimiento me ha sido explicado completamente.

    Me he dado cuenta de que pueden producirse ciertos efectos secundarios adversos. Estos pueden incluir, entre otros, algunos hematomas locales, sangrado leve, desmayos, dolor o molestias temporales y posibles temporales agravamiento de los síntomas existentes antes del tratamiento de acupuntura.

    También entiendo que soy libre de suspender los tratamientos de acupuntura en cualquier momento.

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